IVF ZLIN

Tratarea infertilitatii

IVF ZLIN

Tratarea infertilitatii
tratarea infertilitatii
1. Stimularea (inducerea ovulatiei)
Stimularea ovariana este suportul hormonal al cresterii si maturizarii ovocitelor in ovare, urmata de fecundarea in mod natural. Aceasta este metoda cea mai potrivita pentru femeile cu probleme de ovulatie, atunci cand eliberarea regulata a ovocitelor mature nu are loc. Pentru stimularea ovariana sunt folosite mai multe categorii de hormoni, cel mai des intalnit fiind clomifenul citrat (Clostilbegyt). Pe perioada tratamentului, numarul si marimea foliculilor sunt urmarite prin intermediul examinarilor ecografice. In acei foliculi imaturi se maturizeaza ovocitele. Se urmareste, de asemenea, grosimea si conditia cavitatii uterine. Fata de aceasta metoda exista riscuri minime, exceptand posibilitatea sarcinilor multiple si complicatiile aferente unor asemenea sarcini.
2. FIV cu stimulare minima
Stimularea ovariana minima este destinata femeilor care nu doresc sa realizeze un FIV bazat pe stimularea obisnuita. In acest caz, pastila de clomifen citrat (Clostilbegyt) este folosita in stimulare in combinatie cu doze scazute de injectii folosite in stimularea pentru fertilizarea in vitro clasica. Fecundarea ovocitelor este realizata prin metodele ICSI sau PICSI. Probabilitatea de a concepe este mai scazuta decat in cazul fertilizarii in vitro clasice, dar riscurile hiperstimularii ovariene (OHS) sunt scazute si este mai putin costisitor.

In practica, stimularea minima este folosita in urmatoarele cazuri:
  • Stimularile anterioare au dus la aparitia sindromului hiperstimularii ovariene (o reactie exagerata a organismului la utilizarea medicatiei de inducere a ovulatiei).
  • Femeia se teme de doze mari de hormoni pentru stimulare.
  • In cazul femeii cu ovare polichistice (PCO) (aparitia unor chisturi la nivelul ovarelor, care impiedica ovulatia).
  • Tratamente repetate folosind metoda FIV.
  • In cazul in care situatia financiara nu permite proceduri mai costisitoare.
3. Inseminarea intrauterina (IUI)
Aceasta este cea mai simpla metoda de reproducere umana asistata. Spermatozoizii sunt spalati si pregatiti prin metoda SWIM UP (care permite migrarea spermatozoizilor prin miscari proprii). Acestia sunt introdusi in uter printr-un cateter special, in timpul ovulatiei. Aceasta procedura este relativ simpla si nedureroasa. Se efectueaza ambulatoriu si nu necesita anestezie. Acest gen de tratament se aplica in cazurile in care exista probleme la numarul de spermatozoizi. Rata de succes a IUI dupa stimulare este de 10-15%.

Cui se adreseaza procedura:
  • IUI-inseminarea intrauterina se foloseste de regula de cuplurile care au incercat si nu au reusit sa obtina o sarcina pe o perioada de un an si unde cauza infertilitatii nu este foarte clara. Inainte de a proceda la IUI, ar trebui sa faceti testele necesare aflarii cauzei infertilitatii.
  • Metoda IUI se bazeaza pe abilitatea naturala a spermatozoizilor de a fecunda ovocitul in interiorul tractului genital al femeii. Studiile au aratat ca aceasta metoda este ineficienta in cazul in care concentratia spermatozoizilor este scazuta sau daca nu corespund din punct de vedere morfologic.
  • Femeile care sufera de dereglari ale ovulaţiei pot fi tratate prin aceasta metoda daca reactioneaza bine la stimulare. In acest caz, ovulatia este stimulata prin hormoni si IUI este programata pentru perioada ovulatiei. Stimularea hormonala se foloseste de obicei chiar si la femeile care nu sufera de dereglari ale ovulatiei.
  • Femeile cu endometrioza pot folosi aceasta metoda daca nu exista anomalii ale organelor abdominale. Pentru femeile care au trompele uterine obturate, aceasta metoda nu va functiona.
  • In cazurile in care nu este posibila folosirea spermei partenerului, se poate recurge la inseminare artificiala cu sperma donata (AID). In cazul procedurilor efectuate la Clinica IVF Zlin, donatorul este anonim si sperma sa este testata. Clinica noastra este obligata sa respecte legile si reglementarile Republicii Cehe. In concordanta cu aceste legi, nu este posibila folosirea pentru inseminare a spermei proaspete de la donator. Toate probele trebuie sa fie congelate si depozitate cel putin 6 luni, iar donatorul trebuie testat periodic pentru boli infectioase. Inainte ca o proba de sperma sa fie folosita, trebuie ca ambele teste sa fie negative: primul la momentul recoltarii spermei, iar al doilea dupa 6 luni.
Avantajele metodei IUI:
  • Rata de succes a acestei metode este de 10-15% pe procedura (in functie de varsta femeii). Un cuplu poate efectua cateva cicluri de IUI. Daca nu intervine sarcina, medicul va recomanda o metoda mai eficienta – FIV.
  • Avantajul IUI consta in faptul ca nu este necesara recoltarea de ovocite si nici anestezia generala.
Procedura IUI:
  • 1. 2-3 ovocite sunt stimulate sa se matureze folosind medicatie hormonala. De obicei se folosesc pastile de clomifen citrat sau injectii cu gonadotropina.
  • 2. Monitorizarea tratamentului se face prin masurarea foliculilor si ajustarea dozelor medicamentelor hormonale. Scopul IUI este stimularea pana la maturarea a 1-3 foliculi.
  • 3. Odata foliculii ajunsi la marimea corespunzatoare, se face o injectie cu HCG (hormonul gonadotropina corionica umana) pentru declansarea ovulatiei.
  • 4. In ziua ovulatiei, partenerul contribuie cu sperma, care este preparata pentru inseminare. Sperma proaspata este spalata de lichidul seminal prin centrifugare si apoi pregatita. Medicul insereaza apoi sperma in interiorul cavitatii uterine folosind un cateter special. Intreaga procedura este lipsita de durere.
Adina Vochin
4. Inseminarea intrafoliculara (IFI)
Inseminarea intrafoliculara (IFI) cu sperma partenerului joaca un rol important in tratarea cuplurilor infertile. Aceasta este una din metodele reproducerii umane asistate si se aseamana cu IUI. Ovulatia este stimulata hormonal si IFI se realizeaza in ziua ovulatiei.
Cu ajutorul medicamentelor hormonale, stimulam 2-5 ovocite pana la maturare. Medicamentele folosite pentru IFI sunt de obicei pastile de clomifen citrat sau injectii cu gonadotropina. Monitorizarea tratamentului se face prin masurarea foliculilor si prin ajustarea dozelor de medicamente. Masurarea foliculilor cu ajutorul ecografiei se face de obicei an a 9-a zi a ciclului. Odata foliculul ajuns la dimensiunea dorita, se face injectia cu HCG (hormonul gonadotropina corionica umana) care porneste ovulatia. IFI se realizeaza in 36 de ore de la injectie.
In ziua ovulatiei, partenerul ofera o proba de sperma, cu aproximativ o ora inainte. Aceasta este pregatita pentru inseminare. Sperma proaspata este spalata si pregatita. Sperma trebuie procesata intr-un laborator pentru a se evita riscul unei reactii alergice (anafilactice). Dupa aceasta, sperma este injectata cu ajutorul unui cateter special cu ac, direct in foliculii din ovare. Aceasta procedura se efectueaza sub control ecografic. Numarul maxim de foliculi inseminati este 4.
Procedura se realizeaza sub anestezie generala. Pacienta nu trebuie sa manance inainte si trebuie sa aiba semnat formularul de consimtamant. Dupa procedura, pacienta ramane la pat doua ore.
In cazul in care nu apare menstruatia, se efectueaza un test de sarcina si in cazul in care este pozitiv se face o ecografie peste o saptamana pentru a confirma ca sarcina se afla in interiorul cavitatii uterine. In cazul unui esec, se poate repeta IFI.
5. Fertilizarea in vitro (FIV)

Prima incercare reusita a unei fertilizari in vitro a fost realizata in 1978, cand multumita dr. R. Edwards si dr. P. Steptoe a fost nascut primul copil ca urmare a FIV/metoda embriotransferului (Louise Brown, Marea Britanie). Mai mult de 3,7 milioane de copii conceputi folosind metodele reproducerii asistate sunt nascuti in fiecare an, in intreaga lume.
Exista un intreg complex de proceduri atunci cand ovocitele si spermatozoizii sunt manipulati in afara corpului femeii.
Imediat dupa stimularea hormonala care duce la un numar mai mare de ovocite maturate, acestea sunt recoltate direct din ovare si cultivate intr-o solutie speciala, impreuna cu spermatozoizii selectati. Dupa fecundare, ovocitele sunt cultivate in medii speciale pana la stadiul de embrioni, in mod natural, fara nicio alta interventie. Ulterior, embrionii sunt transferati in corpul pacientei.

Pregatirea pentru FIV
  • Stimularea hormonala: cresterea mai multor foliculi mareste sansele de a obtine un numar mai mare de ovocite de calitate si, pe cale de consecinta, mai multi embrioni corespunzatori transferului. Acest lucru este posibil prin stimularea hormonala realizata sub controlul constant al medicului.
  • Recoltarea ovocitelor: se face sub anestezie generala de scurta durata (5-10 minute), sub ghidaj ecografic intravaginal. Procedura se realizeaza cu ajutorul unui ac special foarte subtire, care trece prin vagin si ajunge direct la unul din ovare. Din ovar se extrag ovocitele. Pacienta este externata dupa doua ore de la realizarea procedurii.
  • Recoltarea spermei si prepararea ei: sperma este recoltata de la partener in ziua recoltarii ovocitelor, intr-o camera special amenajata. Abstinenta sexuala este recomandata cu 2-5 zile inainte de recoltare, cu scopul de a obtine cea mai buna proba posibila. Dupa ce sperma este pregatita in laborator, ovocitele sunt fecundate impreuna cu aceasta intr-o solutie speciala. Fecundarea se produce instantaneu, spermatozoizii indreptandu-se spre ovocite si penetrandu-le invelisul. Cultivarea obisnuita a ovocitelor si a spermei dureaza 16-20 de ore. Dupa aceasta perioada de timp, embriologul isi da seama de succesul fertilizarii, daca descopera prezenta a doua pronuclee si doua polocite (celule mici sau globi polari).
    Daca barbatul considera ca nu va putea oferi o proba de sperma in ziua recoltarii ovocitelor, el poate apela dinainte la varianta crioconservarii.
    Pentru barbatii care nu au spermatozoizi in sperma ejaculata, exista ca una din optiuni MESA/TESE pentru obtinerea spermei in procedura FIV.
  • Cultivarea embrionilor: embrionii sunt cultivaţi în medii speciale, la o temperatură anume, pentru 2-6 zile. După această perioadă, ei sunt transferaţi în uter. Surplusul de embrioni poate fi congelat şi depozitat, pentru a fi folosiţi mai târziu.
  • Embriotransferul (ET): este procedura prin care embrionii sunt aduşi din nou în cavitatea uterină folosindu-se un cateter subţire special. Embrionii sunt transferaţi împreună cu o cantitate mică din mediul în care au stat. Procedura este rapidă şi în cele mai multe cazuri nedureroasă, nefiind nevoie de anestezie generală. Numărul de embrioni transferaţi depinde cel mai mult de vârsta pacientei, numărul de proceduri FIV eşuate anterior şi de dorinţa acesteia. De cele mai multe ori se transferă 1-2 embrioni. Pacienta părăseşte Clinica în aproximativ o oră după embriotransfer. La o săptămână după transfer, pacienta revine la Clinică pentru un test de sarcină.
6. Injectia intracitoplasmatica a spermatozoidului in ovocit (ICSI)
Prima sarcina obtinuta prin injectarea unui spermatozoid direct in ovocit, prin invelisul sau (zona pellucida - membrana glocoproteica care inconjoara membrana plasmatica a unui ovocit), a fost realizata in 1992. A reprezentat un progres in infertilitatea masculina. Metoda a ajutat numeroase cupluri ale caror cazuri erau lipsite de speranta si care, cu numai cativa ani in urma, erau obligate sa foloseasca spera donata.
Metoda ICSI reprezinta o tehnica elaborata de micromanipulare, care consta in aspirarea spermatozoidului intr-o micropipeta si introducerea lui in citoplasma ovulului.

ICSI este recomandata in urmatoarele cazuri:
  • incapacitatea spermatozoizilor de a fecunda ovulul in mod natural si spontan (numar mic, motilitate scazuta)
  • cauze imunologice ale infertilitatii
  • esecul unor proceduri FIV
  • varsta inaintata
  • numar scazut de ovocite mature
  • la folosirea spermei crioconservate sau cand sperma este colectata prin metoda MESA/TESE (microaspiratia spermatozoizilor din epididim si extragerea spermei din testicul)
  • cand sunt folosite ovocite donate
Aceasta metoda are un grad ridicat de succes al fertilizarii. Pacienta trebuie sa urmeze procedura stimularii ovariene si a recoltarii ovocitelor, iar partenerul trebuie sa contribuie cu sperma. In urma analizarii datelor colectate, se poate afirma ca fertilizarea unui ovocit prin metoda ICSI nu mareste riscul de a avea un copil cu malformatii congenitale, comparativ cu conceptia naturala, spontana.
7. Aplicarea metodei ICSI plus un test de selectie a celor mai buni spermatozoizi (PICSI)
Aceasta este o tehnica de laborator (metoda ICSI imbunatatita), care permite doctorilor sa aleaga si sa transfere un singur spermatozoid matur direct in ovocit. Acest lucru mareste rata de succes a tratamentului infertilitatii. In mod natural, numai spermatozoizii maturi biochimic competenti sa se conecteze la un polimer natural (acidul hialuronic), care se gaseste in stratul de gel care inconjoara ovocitul, sunt capabil sa il fecundeze. S-a demonstrat ca in spermatozoizii maturi apar mai putine dereglari cromozomiale (degradari ale ADN) decat in cei imaturi.
Cand se foloseste doar metoda ICSI, spermatozoizii sunt alesi in functie de morfologia si motilitatea lor. Acest lucru nu garanteaza, insa, ca sunt alesi spermatozoizii cei mai buni din punct de vedere genetic.
Metoda PICSI imbina avantajele ICSI (probabilitate mare de fertilizare) cu posibilitatea alegerii spermatozoizilor in functie de capacitatea lor de a se conecta la acidul hialuronic. PICSI imita conexiunea spermatozoidului matur la invelisul ovocitului, lucru foarte important in selectia spermatozoizilor viabili pe parcursul fecundarii naturale. Aceasta tehnica poate fi folosita numai cu conditia sa existe suficienti spermatozoizi cu o buna motilitate, in sperma ejaculata.
8. Cultivarea superioara a embrionilor
Cultivarea embrionara extinsa este o metoda care imbunatateste rezultatele conceperii prin tehnicile FIV si ET (embriotransfer). Ovocitele, spermatozoizii si embrionii sunt depozitati intr-un mediu special de cultura (o solutie de cultivare), care creeaza conditii optime pentru dezvoltarea lor. Solutia de cultivare este schimbata zilnic, in scopul asigurarii conditiilor de dezvoltare a embrionilor cat mai aproape posibil de cele naturale.
Cultivarea pana la stadiul de blastocist
Folosind solutii speciale, este posibila extinderea perioadei de cultivare a embrionilor pana la 5-6 zile (stadiul de blastocist). Avantajul acestei proceduri consta in posibilitatea alegerii celor mai buni embrioni din punct de vedere calitativ, in vederea transferului, marind sansele aparitiei unei sarcini. Folosirea cultivarii extinse este optima in cazul unui numar mare de ovocite maturate (6 sau mai multe). Stabilirea momentului optim pentru embriotransfer este individualizat si poate diferi de la un ciclu la altul.
10. Incubatia asistata
Este o tehnica suplimentara prin care se face o mica incizie in invelisul unui embrion in varsta de 2-4 zile. Astfel, embrionul iese din invelisul sau. Aceasta tehnica este recomandata in cazul embrionilor cu invelis subtire sau in cazurile unor implantari esuate in mod repetat (in procedurile anterioare, embrionul nu s-a implantat spontan).
11. Crioconservarea de embrioni
Inghetarea embrionilor este o metoda cu ajutorul careia se poate conserva surplusul de embrioni de calitate, cat timp este necesar. Embrionii sunt pastrati in azot lichid, fiind gata pentru un transfer viitor. Crioconservarea se foloseste atunci cand exista suficienti embrioni de calitate, care nu au fost transferati in procedura initiala (de exemplu, pentru a se evita riscul unei sarcini multiple). In cazul unui grav sindrom de hiperstimulare ovariana sau a lipsei conditiilor favorabile transferului (alte boli ale pacientei, endometru mic, etc) toti embrionii se congeleaza. In ciuda procedurii standardizate, nu toti embrionii vor avea, in urma decongelarii, starea corespunzatoare pentru a fi transferati.
Rata de succes a transferului de embrioni congelati – embrioni decongelati (transferul de crioembrioni) este mai scazuta decat in cazul embrionilor proaspeti. Pentru femei, acest lucru este mai convenabil deoarece nu mai trebuie sa repete tratamentul hormonal si recoltarea de ovocite. Pe baza datelor detinute in prezent, nu se cunoaste existenta unui risc ridicat de dezvoltare a unor defecte congenitale sau anormalitati cauzate de folosirea acestei metode.
12. Ovocite, sperma sau embrioni donati
In cazul in care cuplul nu are propria sperma, ovocite sau niciuna din ele corespunzatoare, situatia se poate rezolva prin folosirea de sperma, ovocite sau embrioni de la donatori anonimi, la Clinica IVF Zlin. Donatorii clinicii efectueaza teste genetice (cariotipi, fibroza chistica-mutatii in gena CFTR), testari serologice in vederea excluderii posibilitatii aparitiei unor boli mostenite sau boli infectioase (HIV, hepatitele B si C, sifilis, iar in cazul barbatilor, si testul pentru Chlamydia). In ciuda tuturor acestor teste, nu se poate exclude, in mod categoric, transmiterea de boli infectioase sau anomalii genetice de la donator la primitor sau la urmasii lor. Clinica este obligata prin lege sa pastreze confidentialitatea si nu trebuie sa dezvaluie identitatea donatorului sau a primitorului.
13. Diagnosticarea genetica preimplantare (PGD) si screening genetic preimplantare (PGS)
PGD si PGS sunt metode de diagnosticare care permit medicilor sa testeze anumite calitati ale embrionilor, inainte de a fi transferati in uter. Dintr-un embrion (D3) se pot extrage 1-2 celule si pot fi supunem unei analize genetice.
De regula, embrionii supravietuiesc acestei proceduri fara nicio vatamare, dezvoltandu-se normal.
Screeningul preimplantare ajuta medicii sa descopere anomaliile obtinute sau mostenite in numarul sau structura unui cromozom. Aceste anomalii sunt, de regula, legate de avorturile spontane.
Folosind testele preimplantare, medicii pot, de asemenea, descoperi schimbari (mutatii) ale unor anumite gene legate de bolile mostenite, care au intervenit in familie (PGD).

Metodele PGS şi PGD sunt recomandate cuplurilor in urmatoarele situatii:
  • cand varsta femeii este peste 35 de ani, existand riscul marit de a naste un copil cu un numar mai mare de cromozomi (de ex. Sindromul Down)
  • cand a intervenit un avort sau nasterea unui copil cu deviatii cromozomiale
  • daca au existat repetate tratamente FIV esuate sau repetate avorturi in faza incipienta a sarcinii
  • daca s-a dovedit existenta unei conversii cromozomiale la unul din parteneri. Fara a fi in mod direct afectati, acest lucru ar putea duce la afectarea spermatozoizilor sau a ovocitelor, fiind posibila transmiterea la urmasi
  • in cazul existentei unei boli de natura sexuala (boala afecteaza numai barbatii, dar este transmisa de femeie – de exemplu hemofilia)
  • cand unul din parteneri a facut sau face chimioterapie sau radioterapie
Diagnosticul preimplantare nu poate garanta in totalitate alegerea unui embrion care nu are niciun defect. Acest lucru reiese din principiul metodei. Se poate testa numai un anume spectru de deviatii care ar putea compromite embrionul unui cuplu. Asa cum nu poate fi garantat succesul unui program FIV, adica implantarea unui embrion dupa transfer si obtinerea unei sarcini, tot asa cum nu se poate garanta nasterea unui copil sanatos. Toate acestea sunt influentate de foarte multi alti factori.
14. Microaspiratia spermatozoizilor din epididim si extragerea spermei din testicul (MESA/TESE)
MESA – aspirarea microchirurgicala a spermei din epididim – se realizeaza in cazul in care exista probleme in transportarea spermei de la epididim la uretra. Procedura se face cu anestezie generala, fiind realizata printr-o operatie deschisa. Se face o incizie de aproximativ 3 cm lungime in scrot, avand acces la epididim, lichidul seminal fiind aspirat cu ajutorul unui ac foarte fin direct din canal. Lichidul seminal este analizat, in timpul procedurii, in laboratorul embriologic. Daca exista spermatozoizi viabili, acestia se folosesc la fecundarea ovocitelor folosind metoda ICSI.
In cazul in care nu a putut fi extrasa sperma prin MESA, se foloseste TESE. Este o procedura prin care se poate obtine sperma din epiteliu, in cazul in care aceasta nu poate ajunge din testicul in epididim.
Prin intermediul unei incizii mici la nivelul invelisului testiculului, se extrage o bucata de tesut. Aceasta este dusa in laborator. Daca exista spermatozoizi viabili, sunt folositi pentru fertilizare. Daca se confirma, in mod repetat, azoospermia (nu exista spermatozoizi viabili), prin aceasta metoda nu se poate garanta obtinerea unei probe de sperma corespunzatoare. Pacientul este informat imediat despre rezultatul procedurii.